abortion-reserve フォームによる予約・お問い合わせ 下記フォームより受け付けておりますので、必要事項を入力してください。 必須のマークが付いているものは入力必須項目ですので、必ず入力してください。 予約フォーム内容が正常に送信されますと、自動返信メールが届きます。 そちらは仮予約になりますので、確定ではありません。 予約確定日につきましては、翌営業日以降に当院から改めてお電話でご連絡させていただきます。 お名前 姓 名 フリガナ 姓 名 電話番号 メールアドレス 確認のため再入力して下さい ご年齢 歳 ご婚姻関係の有無 なし(未婚)あり(既婚) 最終月経日 分娩回数 回 第一希望日 午前午後 ※ 休診日や診療時間短縮日にご注意ください。 ※ 予約状況によってはご希望に沿えない場合もございます。 第二希望日 午前午後 第三希望日 午前午後 ご質問等ございましたらご入力下さい ご予約のお申込みありがとうございます。 この時点では仮予約になりますので、確定ではありません。 予約確定日につきましては、翌営業日以降に当院から改めてお電話でご連絡させていただきます。 閉じる その他の予約方法について 電話による予約 下記の電話番号より、お間違いのないようお掛けください。ご予約、診察に関するご質問など、お気軽にお問い合わせください。また、お急ぎの場合(休み明けすぐに手術を受けたい場合など)は、直接お電話にてご連絡いただけますようお願い致します。 電話番号06-6241-5814 LINEによる予約 QRコードからアクセスして「さくま診療所」を友だち追加していただき、下記の必要情報を入力の上、送信をお願い致します。事前準備など電話でのご説明の方がスムーズです。 LINE予約の必要情報 名前 電話番号 希望日時 連絡方法(LINE又は電話) 都合の良い連絡時間帯